Formulario de denuncia de siniestro automotor

Estimado cliente, complete el siguiente formulario a los efectos de cumplir con la obligación que Ud posee de realizar la denuncia administrativa en el término de 72 hs desde la fecha de ocurrencia del accidente.

Una vez recibida la información que detalla a continuación, nos pondremos en contacto con Ud. para informarle los pasos a seguir en relación al siniestro en cuestión. Muchas Gracias.






FORMULARIO DE DENUNCIA DE ACCIDENTE AUTOMOTOR

DATOS DEL ACCIDENTE:

Lugar del accidente

Localidad

Provincia

Fecha del accidente

Hora del accidente

Tipo de coalisión

¿ Hubo lesionados?SiNo

Datos de Lesionados:

Nombre y Apellido

DNI

Teléfono

Indicar lesiones

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido

DNI

E-mail

Teléfono

Aseguradora que posee

Número de póliza

DATOS DEL CONDUCTOR VEHICULO ASEGURADO

Nombre y Apellido del Conductor

Nº DNI

Teléfono

Marca y Modelo del vehículo asegurado

Patente del vehículo asegurado

Daños del vehículo asegurado

DATOS DEL TITULAR OTRO VEHICULO

Nombre y Apellido del Conductor

DNI

E-mail

Teléfono

Aseguradora que posee

Número de póliza

Marca y Modelo del otro vehículo

Patente del otro vehículo

Daños del otro vehículo

Nota: En el caso que mas de un vehiculo haya participado del accidente completar los datos en relato del accidente

Relato del accidente

Puede adjuntar fotos del vehiculo asegurado para visualizar los daños.

Fotos del vehiculo asegurado: