Datos Personales

Apellido y Nombre*

Edad*

Teléfono*

Empresa

Email*

Web

Datos Auto

Tipo de vehiculo (auto, pick up, camión, etc)*

Marca (Fiat, Renault, etc)*

Versión (RL 5 puertas, xls con aire, etc)*

Año (requerido)

Valor de mercado (informar la suma asegurada de otra aseguradora o valor de plaza)*

Cobertura actual*:Resp Civil solamenteRC, robo e incendio totalTerceros completosTodo riesgo con fcia
Si Terceros completos :
con granizo: SiNo
con Cristales: SiNo

Posee seguro*: SiNo

Aseguradora actual*:

Vencimiento de póliza (Mes y año):

Monto de cuota mensual aprox:

Tiene posibilidad de asegurar 3 vehículos o mas? SiNo

Observaciones